كشف المجلس خلال جولاته الرقابية والزيارات الإشرافية عن ممارسات تتعدى على حقوق المستفيدين من الضمان الصحي، من بينها مطالبة بعض المؤمن لهم بدفع مبالغ إضافية للحصول على خدمات صحية مغطاة ضمن وثيقة الضمان. كما رصدت الزيارات حالات تم فيها تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن تُعاد لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين، وهو ما أكّد المجلس أنه غير نظامي ومخالف للأنظمة المعتمدة.
المنافع المغطاة والالتزام باللوائح
أوضح المجلس أن اللوائح التنظيمية تنص صراحةً على تقديم الخدمات الصحية وفق المنافع المحددة في وثيقة التأمين، دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. كما شدد المجلس على أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ إلى حسابات شخصية لأطباء معينين تُعد انتهاكاً صريحاً للعقد الموحد والالتزامات الفنية، مؤكداً أن جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية.
حقوق المستفيدين في الوصفة الطبية والعلاج
أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حقوق المستفيد لا تقتصر على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية، بل تشمل أيضاً أحقية المستفيد في تلقي العلاج من جميع الأطباء العاملين بالمؤسسة الصحية، سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، دون أي تمييز، ما دام العلاج ضمن المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الإلزامية.
كما أكّد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية ضمن الشبكة المعتمدة، ما يمنح المؤمن له مرونة أكبر في الحصول على الأدوية والخدمات المرتبطة بها. بالإضافة إلى ذلك، يحق للمستفيد مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال أربعة عشر يوماً من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحميله أي رسوم إضافية.
إجراءات نظامية لحماية المستفيد
في إطار حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهدات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، طالما أن المطالبة تقع ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. وأوضح المجلس أن تحميل المستفيد أي التزامات خارج الإطار النظامي يُعد مخالفة تستدعي المساءلة.
وأكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار عمليات الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات القانونية بحق الجهات المخالفة، بما يضمن حفظ حقوق المؤمن لهم والارتقاء بجودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع.
دعوة المستفيدين إلى الإبلاغ
دعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء كانت تتعلق بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
وبهذا، ي reiterates المجلس التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي، ويؤكد أن حماية حقوق المستفيدين تظل أولوية ضمن منظومة التأمين الصحي، مع التأكيد على أن جميع الخدمات يجب أن تُقدم وفق المنافع المغطاة، وأن الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية، وأن جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.
