أوضح مجلس الضمان الصحي أن الجولات الرقابية والزيارات الإشرافية كشفت عن عدد من الممارسات التي تمس حقوق المستفيدين بصورة مباشرة، من بينها مطالبة بعض مقدمي الخدمات بدفع مبالغ مالية إضافية مقابل الحصول على الخدمة الصحية، رغم شمولها ضمن المواقع المغطاة في وثيقة الضمان الصحي. كما رُصدت حالات لجوء مقدمي الخدمة إلى تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن يتم إعادتها لاحقًا بعد موافقة شركة التأمين، وأكد المجلس أن هذه الممارسات غير نظامية وتخالف بشكل صريح للقواعد المعتمدة.
القواعد التنظيمية للخدمات الصحية
وبين المجلس أن القواعد التنظيمية تنص بوضوح على تقديم الخدمة الصحية في المواقع المحددة في وثيقة التأمين دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت، أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. كما أكد أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ مالية إلى الحسابات الشخصية لبعض الأطباء المعالجين تعد مخالفة صريحة للعقد الموحد والالتزامات النظامية المعتمدة، مشددًا على أن جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية فقط.
الوصفة الطبية وحقوق المستفيدين
أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حقوق المستفيد لا تقتصر على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية، بل تشمل أيضًا أحقية المستفيد في تلقي العلاج لدى جميع الأطباء العاملين في المنشأة الصحية، سواء كانوا بدلاء أو جزءًا منها، دون أن يُميز بينهم، طالما أن الخدمة تقع ضمن حدود المواقع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامي. كما أكد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية أخرى تقع ضمن الشبكة المعتمدة، بما في ذلك المؤمن لهم الحق في الحصول على الأدوية والخدمات المرتبطة بها، إلى جانب حقه في مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال 14 يومًا من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحميله أي رسوم إضافية.
إجراءات رقابية وتنظيمية
وفي جانب حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن لهم بالتنازل عن تعويضات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، طالما أنها تقع ضمن حدود المواقع المغطاة في الوثيقة الإلزامية، مؤكدًا أن تحميل المستفيد التزامات خارج الإطار النظامي يُعد مخالفة تستوجب المساءلة. وأكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة، بما يضمن حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع. كما دعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء المتعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
مواقع وتعاملات رسمية
- التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة والقواعد المنظمة للضمان الصحي.
- حماية حقوق المستفيدين أولوية ضمن منظومة التأمين الصحي.
- تقديم الخدمات الصحية يجب أن يكون فقط في المواقع المغطاة.
- الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية.
- جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.
- أحقية المستفيد في العلاج لدى جميع الأطباء بالمنشأة دون تمييز.
- حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية معتمدة.
- إمكانية مراجعة الطبيب خلال 14 يومًا لنفس الحالة دون رسوم إضافية.
- منع إلزام المستفيد بالتنازل عن تعويضات مالية خارج الإطار النظامي.
